Când scopul nu este doar îndepărtarea tumorii, ci păstrarea funcției – schwannom vestibular stâng de mari dimensiuni
Unele tumori cerebrale cresc lent, aproape în tăcere.
Ani întregi pot produce simptome discrete, aparent banale. O scădere progresivă a auzului. Un ușor dezechilibru. Amorțeli faciale care vin și pleacă.
Dar în profunzime, într-un spațiu anatomic extrem de îngust și complex, aceste tumori pot ajunge să comprime unele dintre cele mai importante structuri neurologice ale organismului.
Acesta a fost cazul unui pacient tânăr, în vârstă de 36 de ani, mecanic auto, care s-a prezentat pentru:
- scăderea progresivă a auzului pe partea stângă
- amorțeli și parestezii pe hemifața stângă
RMN-ul – o tumoră mare într-o regiune critică
Investigația RMN cerebral a evidențiat o formațiune tumorală de aproximativ 3 cm, localizată în unghiul ponto-cerebelos stâng, centrată pe porul acustic intern.
Aspectul imagistic era caracteristic pentru un schwannom vestibular (neurinom acustic) de dimensiuni mari, clasificat:
- Koos IV
- Hannover IVa
Tumora comprima deja trunchiul cerebral, deși, în mod remarcabil, fără apariția hidrocefaliei interne.
Acesta este unul dintre paradoxurile schwannoamelor vestibulare: fiind tumori benigne și lent evolutive, creierul reușește uneori să se adapteze progresiv la compresie.
Dar această adaptare are limite.
O anatomie extrem de delicată
În chirurgia schwannoamelor vestibulare, provocarea nu este doar tumora în sine.
Provocarea este ceea ce se află în jurul ei.
Această regiune profundă, situată între cerebel, stânca temporală și trunchiul cerebral este traversată de nervi cranieni esențiali și de ramuri arteriale deosebit de importante.
Tumora era înconjurată de:
- nervul trigemen (V) superior
- nervul abducens (VI) profund
- nervul facial (VII), întins și etalat pe capsula tumorală
- nervul vestibulo-cohlear (VIII), nervul de origine al tumorii
- nervii glosofaringian și vag (IX–X) inferior
În special nervul facial reprezenta punctul critic al intervenției.
În schwannoamele vestibulare mari, nervul facial nu mai are aspectul normal de structură distinctă.
El devine subțiat, comprimat și literalmente lipit de capsula profundă a tumorii.
Iar păstrarea lui funcțională schimbă complet viața pacientului după operație.
Obiectivul real al intervenției
În astfel de cazuri, succesul nu înseamnă doar „tumora a fost scoasă”. Succesul înseamnă:
- rezecție completă tumorală
- fără deficit neurologic nou
- păstrarea funcției faciale
- evitarea complicațiilor de trunchi cerebral
- recuperare rapidă și reintegrare normală în viață
Toate acestea au fost obiective ale intervenției chirurgicale
Operația – chirurgie de finețe în jurul nervilor cranieni
Intervenția a fost realizată prin abord retrosigmoidian stâng, în poziție laterală tip park-bench.
Chirurgia unui schwannom vestibular mare este una dintre cele mai migăloase proceduri din neurochirurgia bazei de craniu. Tumora este profundă, spațiul de lucru este redus și, pentru o bună desfășurare a operației, fiecare milimetru contează.
Există mai multe căi de abord pentru acest tip de tumori dar de departe cel mai sigur, cel mai rapid și cu cele mai puține complicații, care asigură cel mai bun control al elementelor vitale este abordul retrosigmoidian – prin spatele urechii, în poziție laterală (park-bench) – preferatul neurochirurgilor.
Pentru siguranța pacientului au fost utilizate:
- microscop operator
- instrumentar microchirurgical dedicat
- aspirator ultrasonic
- neuroanestezie specializată
- neuromonitorizare continuă a nervului facial (NIM)
Neuromonitorizarea nervului facial nu este doar un detaliu tehnic.
Ea reprezintă una dintre cele mai importante măsuri de protecție funcțională în astfel de intervenții.
Pe tot parcursul operației, nervul facial a fost identificat, urmărit și protejat permanent.
Rezecția s-a realizat progresiv:
- inițial prin debulking intern
- apoi prin disecția atentă a capsulei tumorale de pe trunchiul cerebral și nervii cranieni
Durata intervenției a fost de aproximativ 6 ore.
Iar în astfel de operații, timpul nu reflectă dificultatea tehnică, ci răbdarea necesară pentru a evita sechelele neurologice.
Postoperator – ceea ce contează cu adevărat
Evoluția postoperatorie a fost excelentă.
Pacientul nu a prezentat:
- complicații neurologice
- hematom postoperator
- deficit nou de nerv facial
RMN-ul cerebral efectuat după intervenție a evidențiat:
- rezecție completă tumorală
- fără rest tumoral vizibil
- fără complicații locale
Pacientul a fost externat la doar 3 zile după operație, fără probleme.
Evoluția ulterioară – control tumoral complet
La controalele RMN efectuate – fără recidivă tumorală:
- la 3 luni
- la 1 an
- la 2 ani
Diagnosticul histopatologic a confirmat:
- schwannom vestibular OMS grad I
- tumoră benignă
- fără necesitatea unui tratament oncologic suplimentar
Clinic, pacientul:
- duce o viață normală
- fără deficite neurologice noi
- cu persistența hipoacuziei stângi, cauzată de afectarea nervului auditiv de către tumoră înaintea intervenției
Acest aspect este important pentru pacienți:
în schwannoamele vestibulare mari, funcția auditivă este adesea compromisă deja preoperator, iar obiectivul principal devine păstrarea funcției neurologice restante, în special a nervului facial și a funcției de trunchi cerebral.
Ce arată acest caz
Acest caz ilustrează foarte bine filosofia modernă a chirurgiei bazei de craniu:
nu agresivitatea inutilă definește succesul, ci echilibrul dintre:
- rezecția completă
- siguranța neurologică
- calitatea vieții după operație
Schwannomul vestibular este o tumoră benignă.
Dar localizarea sa o transformă într-una dintre cele mai complexe patologii neurochirurgicale.
Iar diferența dintre o operație bună și una excepțională stă adesea în detalii:
- răbdare
- experiență
- tehnică microchirurgicală
- respect pentru anatomie
Mesaj pentru pacienți
Scăderea progresivă a auzului pe o singură parte nu trebuie ignorată.
Uneori, în spatele unui simptom aparent banal se poate afla o tumoră profundă, cu evoluție lentă.
Vestea bună este că schwannoamele vestibulare sunt tumori benigne și, în multe cazuri, pot fi tratate eficient.
Atunci când intervenția este planificată corect și realizată cu tehnologia și experiența potrivite, obiectivul nu este doar vindecarea tumorală, ci și păstrarea unei vieți normale după operație.
